汽车维修质量纠纷调解申请书
编号                

申请单位（人）
地    址								电 话
另一方当事单位（人）
地    址								电 话
维修车型厂牌					送修人			接车人
进厂日期			年  月  日			出厂日期		年  月  日
出厂行驶里程或时间
维修类别及主要项目
修  理  费  用				车辆进出厂有关手续
工时费	材料费用	其它费用		汽车维修合同编号			竣工出厂合格证编号			质保期限
申请调解纠纷主要问题及有关证明材料
申请单位（人）签字：              年   月   日

 
如版面不够，请另附纸张。（后同）                    记录人：
注：1.此表由投诉方填写
2.此表一式三份，其中一份由道路运政机构负责在十个工作日内送达另一方当事人。